来源：中国医疗保险
4月18日，2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会在京召开，在国家医保局医药司和医保中心的悉心指导和大力支持下，由《中国医疗保险》杂志社研创、社会科学文献出版社出版的首本医保支付方式改革蓝皮书：《中国医疗保障支付方式改革发展报告（2023-2024）》（以下简称蓝皮书）正式发布。蓝皮书就当前的医改重点，以政策为导向，民生关怀、社会效益为出发点，全方位回顾我国医保支付方式改革进展成效，精选部分国家和地区医保支付方式的先进改革经验，并对下一阶段医保支付方式改革形势和重点进行展望，提出相关对策建议。该书集理论和实践于一体，对医保部门、医疗机构、高等院校、科研部门的理论研究和实践工作提供有效参考，具有较强的权威性和指导性。来自国家医保局、中国医疗保险研究会、首都医科大学国家医疗保障研究院，以及高校院所、医疗机构、地方医保部门和媒体界的上百名代表出席活动，共同分析研判医保支付方式改革工作当前形势及发展趋势，研讨医保支付方式改革提质增效的对策建议。
国家医保局医药管理司副司长徐娜在致辞中提到支付方式改革目前已取得积极成效，主要体现在：一是按病种付费基本实现全覆盖，形成全国“一盘棋”。截止目前，全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式，实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、医保基金覆盖率达到80%。二是支付机制不断完善，政策工具更加丰富。其中特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组五大机制不断完善。三是支付方式改革成效初显，医保患三方初步共赢。如基金运行平衡、使用效率提升；医疗机构获得更多医保结余，内部收入结构改善；患者就医经济负担减轻，住院自负费用稳中有降。
与此同时，她提出，支付方式改革目前还存在着医疗费用增长与支付方式管理之间存在矛盾、整体改革质量仍有较大提升空间改革多方协同合力发挥不充分三大挑战。未来将采取统筹推进多元化支付体系建设、加快完善配套管理机制、加强支付改革工作协同、着力提升数智化管理水平举措，紧盯三年行动计划收官重点任务，稳妥推进2.0版分组落地实施，聚焦提质增效，持续推进医保支付改革走深走实。
国家医保局医保中心副主任隆学文在致辞中介绍，作为改革执行者，医保经办系统始终秉持“服务民生、保障公平、提升效率”，取得积极成效。一是支付方式经办规范化、标准化水平不断提升。今年1月，国家医保局印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》。新版规程是对2021试行版规程的继承和发展，并结合近三年支付方式改革实践进行了优化完善，以适应按病组和病种分值付费2.0版分组方案和工作机制的要求。二是异地就医住院费用纳入按病种付费管理稳步推进。截至一季度末，除了6个省级统筹省份和11个不作为就医地的统筹地区以外，23个省份的235个统筹区开展了省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，177个统筹区已实际付费。三是医保结算改革蹄疾步稳纵深突破。2024年在国家层面统一和完善医保基金预付制度，支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金，2025年一季度预付总规模723亿，有效破解医院垫资难题，助力公立医院轻装上阵，将更多资源投入到学科建设和服务优化中。截至3月底，全国24个省份实施医保基金即时结算，覆盖定点医药机构24.67万家，拨付金额1657亿元，有效缓解了医院运营压力，为医疗服务质量提升注入“源头活水”。
首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长、中国医疗保险研究会副会长兼支付改革专业委员会主任委员、蓝皮书主编应亚珍报告蓝皮书核心观点。她提出，当前医保支付方式改革三年行动计划顺利收官，各地积累了改革实施经验，改革成效正在逐步显现，一是成为医保基金安全、有效的重要杠杆和手段；二是协同公立医院高质量发展，助力分级诊疗；三是支持医药创新和中医药可持续发展；四是参保人在服务同质化、费用合理化方面获益。
应亚珍认为，对照支付方式改革目标，改革实施中还存在困难和问题，医疗医保相向而行还有差距，改革提质增效还面临着新挑战。一是宏观战略升级，医保筹资、待遇保障和医药费用之间的“三角”不均衡；二是医保正处于制度变革发展转型期，各项改革齐头并进，政策协同要求提升；三是医疗服务供给侧处在运行变化期，监管难度加大；四是医药卫生体制改革迈入深水区，深层次矛盾凸显。应亚珍提出，深化支付方式改革，还需从理论、政策、技术、方法等层面持续完善、不断探索，着力提升按病种付费实施质量、全面实施多元复合支付方式、推进“医疗、医保、医药”协同发展治理，逐步形成完善中国特色现代化医保支付体系，从跟跑到领跑，以中国经验，做世界贡献，谋健康福祉。
北京市医保中心主任杨菁从按病组付费改革进展、取得成效和下一步工作计划三个方面进行了主题发言。近年来，在国家医保局指导下，国家医保DRG付费技术指导组（北京市医保局）在分组方案迭代升级、技术优化工作机制不断完善、深化数智赋能、加强宣传培训等方面，为按病组付费改革提供了有力的技术支持。经过6年探索实践，按病组付费改革取得了增强人民群众就医获得感、推动医疗机构高质量发展、推动三医协同治理的成效。下一步，技术指导组将积极研究建立“大数据模型+人工智能算法+专家辅助”的分组方案升级模型和数据监测和审核监管规则，并在国家医保局统一部署下做好按病组付费技术宣传和培训工作。
蓝皮书建议，要围绕改革目标，不断完善实施策略、方案，采取针对性措施和手段，着力提升按病组付费/按病种分值付费改革质效。一是推进异地就医纳入按病组付费/按病种分值付费管理；二是对中医优势病种、基层病种、日间手术、床日付费等立体式支付方式在全国统一规范，探索门诊按人头付费，使病种目录更加丰富和多样化；三是制定基金监管规则，完善智能审核系统；四是进一步推进医共体下的多元复合支付方式，引导医疗机构更加注重人群健康，医保按健康绩效付费。此外，建议以改革创新打造中国式现代化支付方式，深度融合按病组付费/按病种分值付费两种支付方式的优势，结合国家智慧医保建设、支付理论体系建设、技术规范优化以及实践经验积累，构建具有中国特色的按病种付费体系。推动医保支付与卫生健康事业高质量协同发展，建立科学合理、精细精准的医保付费体系，在区域、医疗机构、医生三个层面发挥作用。
在医保支付方式改革趋势交流环节，来自学界、医保部门、医疗机构的6名代表分别从理论、地方实践和技术层面做了专题分享。
北京大学公共卫生学院副研究员崔斌认为，通过分析医保按病组和病种分值付费改革的优势和导向，提出医保按病种付费改革的期望目标是要达到“基金可持续、医疗增质效、群众得实惠”。其研究基于结构-过程-结果三维质量评价模式，构建了一套3个维度37个指标的按病组付费/按病种分值付费运行监测评价指标体系，通过某城市的按病组付费运行监测评价实例，科学、全面、客观地评价了改革对医疗机构数据质量、病种结构、医疗行为、服务效率、费用负担、患者受益等方面的系统影响。
湖南省医保研究会学术部部长、首都医科大学国家医疗保障研究院特聘专家汪荣华认为，在按病种/按病组分值付费模式下，建议公立医院建立三级精细化运营管理体系，在院级统筹上以病种/病组为核心，补充所有行政部门职能职责，将支付方式融入日常，同时完善相关制度体系；在科级协同需结合不同学科的特色，针对性地运营管理和评价；在病种/病组运营上进行规范化、标准化的医疗服务、护理服务、运营管理等，不断提升以病种为抓手的精细化管理水平。
北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅分析了专科医院在住院医疗服务、病案管理以及医保支付之间在改革中的逻辑关系，发现并归纳医院医保在管理与服务两条主线上的初步探索经验。他认为，医保支付方式和一系列配套政策的出台，给医疗服务领域带来了显著的变革。在医疗改革的宏观驱动下，一方面，医院必须主动拥抱改革，通过积极和富有成效的管理获得医保支付带来的发展红利；另一方面，也将会有部分医疗机构不适应相应的改革措施而在竞争中处于不利地位。
山东省济宁市第一人民医院医疗保险部副主任、副研究员曹颖认为，济宁市第一人民医院通过建立机制、搭建平台、强化管理、严控成本等一系列措施强化医院数字化转型。特别是通过成立病种药耗路径管理专班，规范诊疗行为，减少不必要的药品和耗材使用，以降低成本并提高医保基金使用效率。其次，以信息化智能化建设为支撑，医院建立了精细化运营管理体系，通过多部门协作和数据分析，优化资源配置，提升运营效率。
上海市医疗保障局医药服务管理处副处长吕大伟表示，作为国家按病组付费/按病种分值付费双试点综合示范点，上海探索了“基准-浮动”弹性费率法，支持区域点数法总额预算管理；提出了按病组付费/按病种分值付费协助融合的按病种付费分组方案，满足医疗实际需求；建立了特例单议智能评审“绿色通道”，消除收治疑难危重病例的后顾之忧；确保了创新除外按实单独支付，有效激励医药创新技术的使用；并建立了支付改革信息服务与监测评价平台，赋能机构进行全流程精细管理。初步实现了“医疗机构得发展、参保患者得实惠、医保基金得高效、医药产业得支撑”的四方共赢导向效果。
广东省广州市医疗保障局局长邓佑满表示，广州迅速落实国家按病种分值付费2.0版病种库相关要求，2025年起启用本地新版按病种分值付费病种库，同步优化特例单议、数据工作组等配套机制，提高按病种分值付费运行效率。此外，作为国家按病种分值付费示范点，广州在病种分组、激励机制、协商共治、信息化支撑、支持创新医药等5个方面加强创新探索，在国家2.0版分组方案基础上增加诊断归类、双诊断病种，有效解决“新技术成组难”“同类疾病入组不同病种”等问题，更好保障临床诊疗需求；建立连续性的“结余留用”激励机制，激发医疗机构合理诊疗内生动力。
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