在官方调查结果公布前，仍无法确定婴儿死亡与医院诊疗行为是否有关。
撰文 | 燕小六
近日，河北一男婴在医院出生即脑死亡的消息引发广泛关注。
据 " 大风新闻 " 此前报道，这名男婴因为羊水粪染、肺部吸入大量胎粪而长时间窒息，出生后即无自主呼吸，几天后被宣布死亡，死亡原因是 " 新生儿胎粪吸入综合征（MAS）"。
事发后，家长陷入疑惑：产妇孕检、产检一切正常，甚至为了保证生产顺利而在数天前就住进产科，但最终竟以悲剧收场。家属认为，男婴死亡或和院方处置不当、不及时有关。
上图为男婴死亡证明。下图为家属提供的生产过程中胎心监护数据 / 图源：大风新闻
一种临床常见病，却出现严重后果
在这起医疗纠纷中，家长向媒体列举了多个细节以表达对院方诊疗的质疑。
比如，事发后，孩子的父亲咨询专业人士，得到的结论是：生产前使用增强宫缩的药物造成胎儿窘迫，即缺氧。根据其妻子生产期间的胎心监护报告，（分娩）过程中胎心已经下降到 30 次 / 分。
父亲据此向媒体表示，医院产科的专业人员在出现危险状况时，没有及时采取必要措施；孩子出生、已经出现无自主呼吸等严重问题时，才临时通知新生儿科医生前来协助处理。
此外，家属声称医院捏造了 " 建议实施手术终止妊娠，但遭到家属拒绝 " 的病历内容。
对于家长反映的问题，涉事医院医疗安全部负责人曾向媒体介绍，男婴为Ⅲ度羊水粪染，每年都会有类似情况出现，经过医疗技术发展，死亡率明显降低，但达不到 100% 的安全。
这位负责人透露，涉事产妇是在熟人的介绍下到该院生产的。产妇破水时，羊水是清亮的，且监测孩子胎心正常。医院采取措施助产，分娩后也及时给予抢救。
值得注意的是，截至目前，这起事件中的多数医疗信息来自家属方，缺乏详细的病例情况，在官方调查结果发布前，仍无法确认婴儿死亡与医院是否存在关联。
除了对事件本身的讨论外，羊水胎粪污染（简称羊水粪染）这一产科常见现象，成为关注焦点。
同济大学附属东方医院产科主任刘铭告诉 " 医学界 "，据国际文献报道，在早产儿、足月儿、过期儿中，羊水粪染的发生率分别为 5.1%、16.5% 和 27.1%。
羊水粪染及胎粪吸入的高危因素还包括胎儿生长受限、产程延长、臀位阴道分娩、胎儿窘迫、羊水过少、妊娠期肝内胆汁淤积症等。出生时，羊水粪染婴儿中有 20%-33% 存在围产期窒息。
总体而言，影响羊水粪染的因素有很多。刘铭介绍，羊水污染国内临床常用分度的分类方法为：Ⅰ度呈浅绿色；Ⅱ度是黄绿色、浑浊；Ⅲ度稠厚、呈棕黄色。国际常用的是根据羊水性状的分类：稀薄和稠厚。
中山大学附属第六医院产科林琳博士向 " 医学界 " 解释，与Ⅲ度粪染相比，Ⅱ度粪染反而更危险。因为当羊水呈现Ⅱ度粪染时，其中含有大量悬浮的胎粪颗粒，一旦吸入，在胎儿出生后可能形成气道阻塞，从而构成 MAS、造成不良结局。
何种因素会影响羊水粪染的严重程度？业内有观点认为，这与胎粪排出量、羊水量、胎儿吞咽功能等有关。当羊水量减少、胎儿吞咽功能受阻时，粪染程度就更严重。
单纯羊水粪染，不能直接用于诊断胎儿窘迫
临床中，羊水粪染是否可以用于诊断胎儿窘迫存在一定争议。
胎儿窘迫，即胎儿在宫内有缺氧征象，危及健康和生命。中山大学附属第一医院妇产科吴艳欣等曾在《中华围产医学杂志》上发文，认为 " 临床对胎儿窘迫的诊断有误区，过于依赖羊水粪染这个指标，存在过度诊断或延迟诊断现象。"
这句话的意思是，传统观点认为，羊水粪染是由于胎儿缺氧所致，因此产程中一旦出现或发现羊水粪染，无论是否合并胎心率改变，临床即诊断为胎儿窘迫。反之，若羊水清，即便产程中出现胎心率异常，部分医务人员也常误认为胎儿未缺氧而不采取措施。
受访专家同样告诉 " 医学界 "，单纯的羊水粪染不能直接用于诊断胎儿窘迫。羊水粪染只是胎儿宫内窘迫的可能表现之一，还需结合高危因素、胎心监护等综合判断。
在前述事件中，家属质疑胎儿窘迫源于 " 使用增强宫缩的药物 "。对此，林琳博士解释，药物催引产时可能诱发宫缩过频甚至强直性宫缩，会导致胎儿一过性缺氧。对那些已经存在慢性缺氧的胎儿来说，有可能加重缺氧严重程度而表现为急性胎儿窘迫。
刘铭则向 " 医学界 " 强调，目前研究认为，羊水粪染的发生机制涉及生理和病理因素，尚未发现产前缩宫素使用和羊水粪染之间有直接相关证据，主要是和缩宫素引发的强直宫缩等可能有关。
在所有羊水粪染病例中，约 5% 会发展为 MAS。此类患儿出生后不久，即出现呼吸困难、并发急性呼吸窘迫综合征、缺氧缺血性脑病等，有可能预后不良。
" 理论上来说，羊水粪染很难完全避免。医生、助产士能做的，就是合理使用催引产技术，避免不恰当刺激诱发胎儿窘迫。" 林琳解释，发现羊水粪染以后可考虑连续电子胎心监护。如果胎心率正常，可以让产妇在严密监护下继续试产。
刘铭补充道，临床还需结合其他指标，如产程进展、母体高危因素、孕周、羊水量等，全面综合评估胎儿宫内健康状况。
一旦羊水粪染伴有胎心异常，胎儿窘迫的风险明显增加，此时应根据母儿情况，尽快评估和干预。具体选哪种干预措施，主要看母儿获益。
" 由于部分年轻医生、基层医疗机构医务人员并不掌握阴道手术助产技术，遇到宫口开全、出现胎儿窘迫的病例，即使有条件经阴道分娩也只能冒险实施剖宫产手术。这在手术专业术语中称为第二产程剖宫产，在最新指南中被定义为复杂剖宫产，难度大、损伤风险高，是应该尽量避免的。" 林琳说。
不管最后以哪种方式分娩，对于产时发生胎儿窘迫的病例，产后要积极进行新生儿复苏，重视监护。
" 应首先评估新生儿有无活力。有活力时，继续初步复苏。若无活力时，应胎粪吸引，必要时气管插管，以减少胎粪吸入综合征的发生。" 刘铭强调。
林琳则表示，如果胎儿长时间泡在黏稠的粪染羊水中，很难清除吸入气管内的胎粪。即使实施手术助产帮助胎儿尽早分娩，但由于清理气道困难，胎粪堵塞气管造成的通气阻碍也可能无法消除，最终的结局还是不理想。
针对前述事件，涉事医院的上级卫生主管部门回应 " 大风新闻 " 称，已根据医疗纠纷管理条例规定，对此事进行行政调解。医患双方就赔偿金额无法达成一致，调解无果，已建议当事人通过诉讼方式解决此事。
前述医疗安全部负责人称，院方会配合家属、依法通过诉讼等方式解决此事，" 医院和医生也绝对不愿意出这样的事 …… 我们也想弄明白具体怎么回事，只要依法依规我们都配合。"
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