媒体调查少儿医疗保险套路：既不给赔也不给退，真是太坑了

“去年8月花800多元给孩子买了少儿医疗保险，孩子得了肺炎后保险公司不理赔，说有90天等待期，其间患病不理赔。前段时间孩子又得了肺炎，保险公司还是不理赔，理由是等待期得过肺炎，属于既往病史，无法赔偿。”来自广东的徐女士近日接受《法治日报》记者采访时说。

她颇为气愤道：“这样重要的条款，先前保险公司没有工作人员告知我，也没有用显著方式标明。我现在想退掉这款保险，结果被告知只能返还几十元。既不给赔也不给退，真是太坑了！”

这并非个例。记者调查发现，由于儿童抵抗力较弱、易患病，加上担心孩子成长过程中发生意外，为减轻今后可能的医疗负担，很多家庭都购买了少儿医疗保险，而由于一些保险存在条款规定模糊、虚假宣传诱导购买、增值服务承诺兑现打折扣等问题，饱受家长诟病，大家呼吁进一步规范这一市场。

漫画：李晓军

保险条款暗藏玄机

“没有免赔额，门诊、住院1元起赔，至少80%比例赔付；麻疹、手足口等40种少儿常见病均可理赔；不仅孩子住院有保障，像被宠物咬伤、烫伤烧伤、高处跌落等意外同样涵盖；不仅小病赔得到，对大病保障也很到位，针对100多种特定重大疾病；赔付比例100%，还能申请特需医院VIP免费医疗，每年累计赔付总额400万元……”

徐女士正是看到这样的宣传，才给自己一岁多的孩子购买了这款少儿长期医疗保险，“没想到这款保险的隐含条款那么多，孩子两次肺炎治疗，都没有得到理赔”。

无独有偶，浙江的王女士也遭遇了类似的问题——她花500多元给孩子买了一款少儿医疗保险，买后一星期，孩子发烧去医院看病，可向保险公司理赔时却被拒绝，理由是该款保险有30天等待期。

“我翻了几遍合同，里面根本没有‘等待期’的规定，购买时对方也没有明示有所谓的‘等待期’。”王女士告诉记者，她据理力争，“但对方客服直接断线不理我了。没办法，只当自己花钱买了个教训”。

像这样保险条款未作提醒、模糊不清、存在争议的情况还有不少。

河北的陈先生想为自己4岁的儿子买份少儿医疗保险，在咨询某保险代理人时，对方明确表示，该保险涵盖了所有常见少儿疾病的治疗费用，还强调报销比例最高100%，不管门诊还是住院都能报，除此之外并无其他提醒。

陈先生觉得这份保险很合适，没有犹豫就签了合同。半年后，孩子因病住院。陈先生整理好费用清单和相关材料，向保险公司申请理赔，可报销比例却低得出奇。

仔细查看合同条款，陈先生才发现，合同里对不同疾病的报销比例有细致划分，相对常见的疾病，报销比例处于低档位。陈先生十分后悔当初轻信了保险代理人的片面之词，没有仔细研读合同条款，“这样重要的内容，不应该明确告知投保人吗”？

虚假宣传诱导购买

“100%赔付”“全范围覆盖”“0免赔额”“高端儿童体检套餐”……记者调查发现，一些少儿医疗保险的宣传很“美好”，种种承诺也让家长们心动不已。

湖北的刘女士在浏览某保险公司网站时，被一款少儿医疗保险的宣传页面吸引。页面上醒目地写着“全方位少儿健康保障，重大疾病保额高达百万，涵盖多种常见疾病”。刘女士立即拨打了页面上的客服电话进一步咨询。

客服人员在电话中同样强调了保险的高额保障和全面覆盖，对刘女士提出的疑问也都给予了肯定答复。于是，刘女士毫不犹豫地为女儿投保。一年后，女儿因病住院，治疗费用较高，刘女士按照流程提交理赔申请。然而保险公司经过审核后告知，其女儿所患的这种病并不在保险合同的保障范围内。

刘女士将当时的沟通记录截图发给保险公司工作人员，质问为何与当初宣传的不一样，“对方称，宣传内容仅供参考，具体保障范围以合同条款为准”。

“这不就是虚假宣传吗？”刘女士说，目前她还在和保险公司协商，并考虑通过诉讼方式维权。

和刘女士有类似遭遇的还有天津市民李女士。因为某保险代理人明确表示不管是大病小病，还是意外受伤，都能实现全额赔付，于是她给儿子购买了这款保险。

半年后，刘女士的儿子因病住院，申请理赔时却被告知治疗过程中使用的一些进口药物和一些治疗手段并不在赔偿范围内。刘女士查看合同发现，在保险赔付范围规定的底部有一行小字写着“进口药和特殊治疗不在保障范围内”。

她立即翻出之前看到的该保险宣传单，单子上一个不起眼的角落里写着“宣传内容仅供参考，以实际合同为准”。

还有受访者告诉记者，他给孩子买了一年少儿医疗保险产品，购买时对方承诺可以一直续保到19岁，结果次年保险公司以产品更新为由不予续保，如要续保则保费大幅上涨。

增值服务名不副实

据了解，不少家长购买少儿医疗保险，不仅看中了理赔，更看中了保险中“高端儿童体检套餐”“专业的儿童健康咨询”等增值服务。然而，一些受访者表示，这些增值服务名不副实。

去年3月，天津市的王先生为自己6个月大的孩子购买了一款1万多元一年的高端少儿医疗保险，推销人员称购买该保险不仅能为孩子提供全面的医疗保障，还会额外赠送多项超值服务，比如免费的年度高端儿童体检套餐等，还可以去高端私立医院给孩子看病。

但使用几次后王先生发现，这些增值服务形同鸡肋——所谓高端私立医院，连X光机等医疗设备都没有，有次孩子发烧严重，医生建议去公立医院检查治疗；预约体检，没有天津的医院，最近的也在北京，可去了北京的医院体检，原本保险合同里列明的各种体检项目都没有做，医生就简单看了下，抽了血就结束了。

“我问保险公司客服，对方用‘以医院实际体检项目为准’打发了我。”王先生无奈地说。

孩子所患疾病不在理赔范围内，不赔；刚过起赔点，只能赔一小部分；只赔住院费用，门诊费用不报……多名受访者说，买前“全能赔”“病种、意外全覆盖”的承诺令人心动，买后却发现自己掉进了各种条条框框的陷阱里，买来的保险成了“这不能赔那不能报”的摆设。

“到底什么时候少儿医疗保险能‘所见即所得’？”这是很多家长受访时共同的心声。

从业者说

少儿医疗保险市场确实存在不少问题

□ 汤莉

作为一名拥有27年保险行业从业经验的从业者，我发现，当前少儿医疗保险市场确实存在不少问题。

条款误导以及就医自付款标识不明晰。客户购买保险后的实际条款与购买前宣传的不一致。例如，在某家医院看病，每次就医需自付500元，但在投保时这一情况并未体现，导致客户就诊几次后收到追款通知。

就医地点和报销形式存在限制。部分少儿险仅适用于直付医院直付，不包含非直付医院以及直付医院的事后报销。曾有一款产品宣传“即时生效”，吸引了大量家长购买。然而条款中有规定，保单生效后15天（含）内确诊支原体感染不予赔付，结果就出现了保险生效后看诊支原体未测出，几天后测出相关治疗却无法理赔的情况。

等待期的设置问题。一些少儿医疗保险针对常见疾病，要么将其设为除外责任，要么设有等待期，像腺样体/扁桃体手术、过敏原检测、中耳炎等都在此列。

一些少儿险不包含基础保障。购买少儿险时，少儿体检项目本应是最基础的保障内容。以小朋友常见病症为例，孩子因发烧咳嗽前往门诊就医，进行肺部CT这类基础且必要的检查时，根据保险条款，该费用无法报销。因为这些产品将CT、核磁、内窥镜等大型检查项目排除在保障范围之外。

另外，少儿高端医疗险通常设有门诊次数限制，如12次、10次、6次等（根据不同计划选择）。小朋友门诊输液一疗程基本在5天到7天，且每天输液都需挂号，连续7天就会用掉7次门诊额度。

不过，大众对少儿医疗保险也存在一些误解。有些家长认为“高端”意味着只能在私立医院享受理赔服务，而实际上高端医疗险兼顾公立和私立医疗资源，提供直付、转诊等多种就医服务，不仅关注医疗费用补偿，还注重优质就医体验和健康管理服务。也有客户认为只有直付才是好的少儿医疗保险产品，一旦需要垫付事后理赔就觉得不可靠。其实，很多产品在设计时考虑到儿童就医特殊性，设置了较短的门急诊等待期甚至无等待期，同时优化了直付和理赔服务流程，确保意外发生时能快速获得理赔支持。

因此，建议家长在给孩子购买少儿医疗保险时，要理性看待广告宣传，仔细阅读保险条款。市场上“全赔”“0免赔”等宣传容易误导家长，一定要仔细研读合同条款，明确哪些情况能得到保障、哪些存在限制，不被漂亮的广告迷惑。要选择符合家庭实际需求的保险计划，确保能覆盖孩子常见疾病、意外及突发情况。

此外，家长要保持对信息的敏感度，将医疗理念融入日常生活。购买少儿医疗保险不仅要关注保费，还要考虑未来医疗费用增长趋势。在医疗改革背景下，了解优质医疗资源，才能为孩子争取更好保障。同时，关注孩子日常健康管理，让健康理念贯穿家庭生活，这才是少儿医疗保险应该带来的正向循环。

(作者系汇银林泰(北京)保险代理有限公司执行董事、总经理)　　

经纬观

保险公司应强化对免责条款的解释

□ 鲁蕊

近年来，少儿医疗保险成为许多家庭为孩子抵御健康风险的第一层保障，但却因保险条款多生纠纷，拒保案例频发。我以近期代理的下述案件为例对此现象作出解析和思考。

2022年5月，孙红（化名）为5个月大的女儿陈小敏（化名）在某保险公司投保重大疾病保险。2024年2月，某医院检测机构通过对疾病相关基因测序分析，发现陈小敏存在“肝豆状核变性”疾病表型相关变异，并出具诊断证明书确诊该疾病。孙红随即以女儿名义申请保险理赔，然而保险公司却拒绝赔付，理由是提交资料未达保险合同约定的“肝豆状核变性”疾病赔付条件。

保险合同“释义条款”对肝豆状核变性定义为：以不同程度肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为临床特征，需同时满足典型症状、角膜色素环（K-F环）、血清铜和血清铜蓝蛋白降低且尿铜增加、经肝脏活检确诊这4个条件。保险公司要求陈小敏取得尿铜检查、角膜色素环检查及肝脏活检报告后再次提交理赔申请，陈小敏无奈向法院提起诉讼。

案件焦点集中在陈小敏所患疾病是否属于保险责任范围及是否达到理赔条件。被告方坚持2岁患儿须完成肝脏活检等侵入性检测，可临床上针对该疾病如今多采用基因检测等无创手段。陈小敏方认为医院诊断证明和基因检测报告已确诊病情，且孩子年仅2岁，客观上不具备做尿酮检查和活体检测的条件，角膜色素环（K-F环）只是辅助检测依据，并非判断病情严重程度的关键，同时指出该理赔条件约定属免责条款，投保时保险公司未履行告知义务。法院最终判定，现代医学诊断技术进步，基因检测可作确诊依据，考虑儿童特殊性，不应苛求传统检测手段，保险公司对疾病条款的严苛限定与医学常识及投保人一般理解不符，超出原告预判，且未充分说明，侵害了消费者知情权。

在少儿医疗保险及成人险中，“重大疾病”定义一直是争议焦点。保险释义条款常将重疾限定为特定种类及程度，实践中当事人理解分歧巨大。保险人常以非合同列举病种或未达严重程度拒赔，被保险人则以保险人未履行免责事由提示说明义务反驳。就“疾病释义”条款而言，若与大众认知偏差大，事实上缩小保险范围、减轻或免除保险人责任，就应认定为免责条款。本案中保险条款约定确诊疾病后还需同时满足4项情形才赔付，符合免责条款特征，保险公司需举证已向投保人明确说明，否则条款对被保险人不生效。

从我过往代理案件来看，少儿医疗保险还存在几大突出问题。其一，条款僵化严重。对少儿甚至幼儿采用与成人相同的疾病定义标准，忽视了少儿主体和医疗的特殊性。若要推广少儿医疗险或扩大受众，需结合少儿特点，联合医院制定符合临床实际的条款。其二，提示义务缺失。部分案件中保险公司未对家长充分说明，条款超出投保人认知引发理赔争议。尤其在互联网保险兴起的当下，保险公司应强化对免责条款的解释，以通俗易懂的方式保障投保人知情权，促进双方遵循诚实信用原则。其三，问询和告知机制不完善导致纠纷频发。应推行销售人员前置问询工作机制，规范透明完成问询事项，确保投保人履行如实告知义务。投保界面设置提示功能，销售人员在双录环节详细解释条款，维护消费者权益，减少理赔纠纷。

父母投保少儿医疗保险时需格外注意。一方面，要谨慎认定免责条款，若条款减轻保险公司责任或加重消费者负担，保险公司未明确提示则无效，投保时可要求对儿童特殊条款进行书面说明。另一方面，尽量选择专为少儿设计、口碑良好的保险产品，这类产品条款更贴合少儿特殊病症和实际医疗场景，在争议疾病、疾病状态及手术通融赔付比例上与成人保险有别。同时，要考量保险公司的可靠性，关注其规模、偿付能力、品牌知名度和理赔门槛等因素。

（作者系北京市盈科律师事务所高级合伙人、金融保险部主任）

（原题为《少儿医疗保险套路调查：“既不给赔也不给退，真是太坑了”》）