中国女性肺癌40%是过度诊断，是低剂量CT惹的祸？

·“对传统意义上的‘低危人群’——不抽烟、年轻、女性，仍应提倡低龄、低频筛查。比如，二三十岁者，今年做了LDCT，结果为阴性，没有其他高危因素，可以5-10年后再做。”

复旦大学公共卫生学院徐望红教授团队与复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授、上海市浦东新区疾控中心张黎等研究者合作开展的一项研究基于对浦东新区320余万常住居民的分析发现：中国女性肺癌患者的过度诊断率从2011-2015年间的22%飙升到2016-2020年间的50%。该研究近日发表于Journal of Thoracic Oncology期刊。研究团队认为，主要原因是越来越多体检中进行的低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography, LDCT）肺癌筛查。

据2024年发布的《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》，肺癌是世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，在中国，肺癌在男、女恶性肿瘤发病和死亡顺位中均位居首位，早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，整体5年生存率在20%左右。

应对癌症，医学界的共识是“早诊断、早治疗”，肺癌的早诊早治可以降低死亡率。2011年美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示，与X线摄影相比，采用LDCT对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。近年来，国内越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDCT肺癌筛查。

但随着LDCT的广泛应用，过度诊断问题也逐渐浮现。美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）有专门的癌症筛查板块，肺癌部分明确提到，基于LDCT的肺癌筛查可能无法带来健康或生存获益，其中包括了过度诊断。NIH对过度诊断的定义是：通过筛查测试发现的永远不会引起任何症状的癌症病例，这些癌症可能会自行停止生长或消失。过度诊断带来的危害包括焦虑和不必要的治疗。

中国女性肺癌过度诊断率达40%

前述研究纳入了2002年至2020年期间中国上海市浦东新区约321万人口中的46978例新发肺癌病例和34475例肺癌死亡病例。研究者们以2011年作为低剂量CT筛查的引入时间点，比较引入前后人群整体肺癌的年龄特异性发病率曲线，来估算肺癌过度诊断例数和比例。在人群肺癌发病风险因素大体不变的情况下，过度诊断就可归因于LDCT筛查。其过度诊断的评估基于两个特征性表现：一是发病率显著增加而死亡率保持稳定或下降，二是早期发病率增加而晚期发病率未见下降。

分析数据显示，2002-2020年，女性的肺癌年龄标准化发病率（ASR），从2002–2005年的19.2/10万上升至2016–2020年的47.69/10万。男性则从54.59/10万升至60.77/10万。然而，同期的人群肺癌死亡率却有所下降，如女性从15.93/10万降至13.16/10万，男性从48.46/10万降至40.16/10万。

自2011年以来，男性和女性的早期肺癌发病率均有所上升。按确诊时分期来看，女性I期肺癌的发病率从2002–2005年的1.22/10万增至2016–2020年的19.09/10万，但晚期（II-IV期）发病率没有随之相应下降。而是从8.5/10万上升至9.01/10万。男性早期肺癌发病率也显著增加，晚期发病率略有下降。

在整个研究期间，男性的观察发病率接近预期发病率，但女性的观察发病率曲线却逐渐偏离预期曲线。女性肺癌的过度诊断率从2011-2015年的22%增加到2016-2020年的50%，总体过度诊断率为40%。相比之下，2011-2015年期间，男性的观察病例数少于预期病例数，与2016-2020年期间相比，总体过度诊断率为-2%。

研究还发现，不同性别和年龄组的过度诊断率差异很大。50岁以下女性的过度诊断率超过70%，35岁以下年轻男性的过度诊断率超过30%。

另外，按确诊肺癌的组织学类型划分时，女性肺腺癌的过度诊断率多达88%，男性只有17%。其它组织学类型肺癌（如鳞癌、小细胞肺癌）则存在诊断不足的问题。

深入分析研究结果后，研究者们认为，上述现象不能简单归因于任何新的风险因素，也不能仅解释为对已知肺癌致病因素暴露的增加。其指出，近年来随着中国男性吸烟率下降、各种公共场所室内禁言规定出台、女性厨房油烟暴露减少等变化，肺癌发病风险因素整体较为稳定，甚至有正向改变，因此大量增多的女性肺癌，特别是早期肺腺癌病例并不能由外部或遗传风险因素变化解释。因此，LDCT的广泛应用就是最有可能的解释。

LDCT筛查应更关注高危人群

鉴于上述现状，研究人员表示，要精准地针对高风险个体进行筛查，并妥善处理检测到的病灶。他们提出，在实际的临床工作中，一方面需要尽快调整肺癌筛查相关指南，制定明确的资格标准和筛查间隔，更好地针对肺癌发病的真正高危人群，如降低女性筛查频率；另一方面要优化筛查发现肺结节后的管理策略，如结合结节性质和患者预期寿命决定是否手术和手术时机。

过去也有类似的研究。当地时间2022年1月18日，《JAMA-内科学》发布一项中国台湾的研究，其统计发现，2004到2018年，中国台湾的女性早期肺癌发病率增长6倍有余，5年生存率翻番，但晚期肺癌发病率和死亡率几乎没有变化。不过当时的评论指出，这项研究存在不足，包括没有筛查和不筛查的对比，没有同期男性的数据作对比，研究中的5年生存率有不合理之处等。研究者表示，其研究不是要否认LDCT筛查的意义，而是想强调LDCT应仅提供给重度吸烟者。

2014年，《JAMA-内科学》曾报道Patz等人研究，也推测称，美国LDCT筛查出的肺癌中，超过18%可能是惰性的——进展缓慢，发生进展快、侵袭性肺癌的可能性非常低。10年后可能还处于疾病早期。

据行业媒体“医学界”报道，陈海泉曾在评论台湾研究时表示，对传统意义上的“低危人群”——不抽烟、年轻、女性，仍应提倡低龄、低频筛查。比如，二三十岁者，今年做了LDCT，结果为阴性，没有其他高危因素，可以5-10年后再做。

参考资料：